PORT AUTONOME 
DE LA NOUVELLE-CALEDONIE 

	

                            DECLARATION D'ENTREE 
                                    INWARDS DECLARATION 
                                      (Ecrire lisiblement .- Please write legibly) 
                                                                                                                             Bulletin que les capitaines devront remplir aussitôt le pilote à bord .Toute anomalie doit être immédiatement signalée à la capitainerie du port.                                                                                                                                                                                                                This form to be completed by master and handed to pilot. .Any failure or defects to be reported prior to entering passage.
Date et heure d'entree (Inwards date and time) :                                                      Nom du navire (Name of ship) :                                                  Nombre d'hommes d'équipage (Number of crew) :                                                 Type de navire (Type of ship):                                                      Pavillon (Flag):                                                                                                        Port d'immatriculation (Port of registry):                                         Sociéte de classification (Classification society)                                                     Numero d'immatriculation (Official number) :                                       Signes de classification du navire :                                                                          Coque:               Machines:                                                                      Characters symbols, figures & letters of class for:                                                  Hull: ... ...      ... Machinery:                                                        Indicatif d'appel (Call sign):                                                                                     Numéro OMI (IMO number):                                                               Année de construction (Year built) ;                                                                         Jauge brute (Gross tonnage) :                                                     Longueur hors-tout (Length OA):                                                                             Largeur hors-tout (Maximum breath) :                                                Tirants d'eau(Draught)                               AV(Fwd):                                              AR (Aft):                                    Milieu(Mean):                               Tirant d'eau max. été (Max. summer draught) :                                                        Tirant d'eau tropical (Tropical draught) :                                             Moteur principal (Main engine) :                                                                              Type (Type) :                          Puissance (Power) :                              Nom du capitaine (Captain's name) :                                                                        Armement (Owners) :                                                                 Consignataire (Agent):                                                                                               Dernier port touché (Last port of call):                                                    Zones maritimes dans lesquelles Ie navire est autorisé à opérer :                              Nombre de Passagers  (Number of Passengers)                                                                                                                      Shipping zones where vessel is allowed to operate) :                                                                                                                                                                              Nature et quantité de la marchandise a débarquer :                                                                                                                                                                         Nature and tonnage of cargo to be unloaded):                                                                                                                                                                     volume / masse du chargement dangereux ou polluant :                                                                    Volume / mass of dangerous or polluting cargo:)                                                                                                                                                                  Navires transportant des marcbandises dangereuses ou polluantes :                                                                                                                                   Les marchandises dangereuses décrites ci-dessous ont-elles été déclarées à l’agent Maritime au moins 24 heures avant l’ETA du navire ?             Oui     ٱ                               Non    ٱ                               Sans Objet    ٱ                                                                                                                                                                                    Joindre la liste comprenant leur désignation technique exacte, les classes de risques OMCI conformement au code IMDG et aux recueils IBC et IGC, leur quantité, arrimage. mode de conditionnement et marques d'identification. Indiquer, le cas échéant, les numéros ONU attribués par les Nations Unies à ces marchandises, ainsi que la catégorie du navire au sens du recueil INF. 
Date et heure probable d'appareillage                                                                         Itinéraire envisagé                                                         
Port de destination:                                                                                                      Date et heure probable d'arrivée:                                                         Y a-t-il à bord une liste ou un manifeste et un plan de chargement précisant en détail les marchandises dangereuses ou polluantes chargées à 
bord du navire et leur emplacement ?                                                            OUI         ٱ                                      NON         ٱ                                                For Ships carrying dangerous or polluting goods. 
Has the following dangerous cargo been reported to ship agent at least 24 hours before the ETA of the vessel ?                                                          Yes     ٱ                                 No     ٱ                        Not Applicable    ٱ                                                                                                                                                                                                                                                                             Attached list of such goods with their precise technical designation. IMDG classes.IBC and IGC codes. quantities, stowage. packaging and shipping marks. The document should aiso indicate. when applicable.UN numbers allocated by United Nations as well as INF ship's category.              . Estimated Time of Departure:                                                                                       Intended passage plan                                                                  Next port of call:                                                                                                            Estimated Time of Arrival:                                                          Does the ship Carry a proper list or manifest and a stowage plan showing details of dangerous or polluting cargoes and their location onboard?      
YES      ٱ                                                                             NO          ٱ

Etat général du navire (Ship's seaworthiness) 
Les équipements suivants sont en parfait état de fonctionnement                                                OUI                                       NON                              Remarques      (Following items are in perfect conditions) : 
                                                                                                                                                       YES                                         NO                        Remarks                                                                  Coque (Hull)…………………………………………………………..                                                  ٱ                                            ٱ                                                                  Moteur principal (Main engine)…………………………………….                                                  ٱ                                            ٱ  
Auxiliaires (Auxiliary engines)……………………………………..                                                  ٱ                                             ٱ                                                           Apparei1 à gouvemer(Steering gear)………………………………                                                  ٱ                                             ٱ                                                    , Guindeau et mouillages (Windlass and anchors)……………….                                                  ٱ                                             ٱ                                                                      Systèmes d'amarrage(Mooring systems and lines)………………                                                   ٱ                                             ٱ                                                                     Installation fixe d'extinction d'incendie (Fire fighting fixed equipment)                                       ٱ                                             ٱ                                                                 Dispositif à gaz inerte (Inert gas system )………………………..                                                   ٱ                                              ٱ                                                        Premier radar (First radar)…………………………………………                                                   ٱ                                              ٱ                                                    Deuxième radar (Second radar)……………………………………                                                  ٱ                                              ٱ                                                      Compas gyroscopique (Gyrocompass)…………………….                                                            ٱ                                              ٱ                                                       Compas magnétique étalon (Standard magnetic compass)                                                           ٱ                                              ٱ                                             Radiogonomètre (Direction finder)………………………..                                                             ٱ                                              ٱ                                                            Echo-sondeur (Echosounder) ………………………………                                                             ٱ                                              ٱ                                                              Lochs (Logs)………………………………………………….                                                              ٱ                                              ٱ                                                      Système global de positionnement (GPS)………………..                                                              ٱ                                               ٱ                                                              VHF……………………………………………………..                                                              ٱ                                               ٱ                                              Equipement radioté1éphonique (Radio Telephony)…….                                                               ٱ                                               ٱ                                                   Equipement radio SMDSM (GMDSSRadioequipment)…                                                              ٱ                                               ٱ                                                          Balise EPIRB (EPIRB emergency beacon)………………                                                               ٱ                                               ٱ                                                       
Certificats (Ship's certificates)                                                                                                          Date d'expiration (Expiry date)                                                 

Certificat international dejauge-1969 (International tonnage certificate -1969)                           ٱ                                               ٱ                                                     Certificat international de franc-bord (International load-line certificate) ...                                ٱ                                               ٱ        
Certificat de classification…………………. Coque:……………………………………. Machines:……………………………. AUT. :……………………………. (Classification certjficate)…………………… (Hull) : ……………………………………(Machinery) : …………………………(UMS.) ……………………………
Certificat de sécurite pour navire a passagers (Passengers ship safety  certificate)……………………………………………………………………………….                          Certificat de sécurite de construction (Safety construction certificate)………………………………………………………………………………………… ……                     Certificat d' exemption SOLAS (SOLAS Exemption or compliance certificate)…………………………………………………………………………………… Certificat de sécurité du matériel d'armement (Safety equipment certificate)………………………………………………………………………………………. Certificat de sécurité radioélectrique (Safety radio electricity Certijicate) …………………………………………………………………………………………. Certificat de sécurité radioté1éphonique (Safety radio  telephony certificate)……………………………………………………………………………………… Certificat d'assurance contre la pollution par hydrocarbures (Insurance certificate against oil pollution) .. OUI (YES)………………………. NON (NO) Attestation de conformité aux prescriptions pour le transport de marchandises dangereuses (SOLAS)……………………….………………………….. (Licence to carry  dangerous goods - SOLAS)…………………………………………………………………  ….OUI (YES)……………..………. NON (NO) 

NOM du Pll..OTE (PILOT'S NAME}:…………………………………. DATE:………………………. LE COMMANDANT (MASTER) :